Ασθενής με πυρετό, αδυναμία, ανορεξία και ελαττωμένη επικοινωνία

Ένας κύριος 76 ετών με ιστορικό σακχαρώδη διαβήτη υπό ινσουλίνη, στεφανιαίας νόσου (με stent προ 8 έτη σε έδαφος εμφράγματος μυοκαρδίου), καρδιακής ανεπάρκειας, αρτηριακής υπέρτασης, παχυσαρκίας, υπερλιπιδαιμίας και νεφρολιθίασης ζήτησε τη βοήθειά μας λόγω πυρετού από 5 μέρες που ανέβαινε μέχρι και τους 38.5 °C αλλά συνήθως έπεφτε με λήψη απλών αντιπυρετικών χωρίς να αναφέρει άλλα συνοδά συμπτώματα. Το προηγούμενο απόγευμα έκανε ένα επεισόδιο εμετού. Στη συνέχεια ο ασθενής συμβουλεύθηκε κάποιον άλλο γιατρό ο οποίος συνέστησε τη χρήση αντιβίωσης από το στόμα για πιθανή λοίμωξη του ουροποιητικού συστήματος. Ο ασθενής ξεκίνησε την αντιβίωση αλλά το επόμενο πρωί βρέθηκε πεσμένος στην εξώπορτα του σπιτιού του, αδύναμος, δεν μπορούσε να σηκωθεί και με διαταραχή στην επικοινωνία του.

Από την κλινική εξέταση βρέθηκε πυρετός (θ=38.4), 96 παλμοί και 34 αναπνοές το λεπτό και χαμηλό οξυγόνο στο αίμα (SO2 87%). H νευρολογική εξέταση δεν ανέδειξε κάτι παθολογικό. Ο ασθενής όμως αδυνατούσε να θυμηθεί τι συνέβη από την ώρα που βγήκε από το σπίτι του και οι απαντήσεις του έδειχναν έναν άνθρωπο πολύ ταλαιπωρημένο, καθώς ήταν αργές και ασύνδετες. Ο πνεύμονες ακουγόταν φυσιολογικά πλην ήπιων ακροαστικών στην αριστερή βάση (ο ίδιος ανέφερε ότι του το έλεγαν όλοι οι γιατροί), υπήρχε ήπια ευαισθησία στην κοιλιά αριστερά, και δεν υπήρχαν ευρήματα από την εξέταση των νεφρών. Η υπόλοιπη κλινική εξέταση δεν είχε αξιόλογα ευρήματα. Μετά από επίμονες ερωτήσεις ο ασθενής θυμήθηκε ότι είχε οσφυαλγία που επιδεινώθηκε τις προηγούμενες μέρες και ότι έχανε αίμα στα ούρα του για μεγάλο, πλην όμως απροσδιόριστο χρονικό διάστημα. Λόγω της βαριάς εικόνας, ο ασθενής εισήχθε στο νοσοκομείο.

Οι εξετάσεις αίματος και ούρων έδειξαν βαριά, επιπλεγμένη πυελονεφρίτιδα με οξεία νεφρική ανεπάρκεια, διάταση των νεφρών και νεφρολιθίαση και απορρύθμιση του διαβήτη. Επίσης υπήρχε αναιμία με χαρακτήρα απώλειας αίματος. Ο ασθενής τέθηκε σε ενδοφλέβια αντιβίωση και ενυδάτωση με σταδιακή βελτίωση της κλινικής εικόνας και της νεφρικής λειτουργίας. Έγινε συζήτηση με ουρολόγο και συστήθηκε άμεση τοποθέτηση καθετήρων για παροχέτευση των ούρων και αφαίρεση του λίθου σε δεύτερο χρόνο. Λόγω της αναιμίας έγινε μετάγγιση με συμπυκνωμένα ερυθρά. Ο ασθενής αρνήθηκε την περαιτέρω διερεύνηση της αναιμίας και εξήλθε από το νοσοκομείο με αντιβίωση από το στόμα, αλλά σε επανεξέταση μετά από 4 μέρες ο πυρετός είχε επανεμφανιστεί. Εισήχθε εκ νέου στο νοσοκομείο και τέθηκε ξανά ενδοφλέβια αντιβίωση. Ο πυρετός υποχώρησε εκ νέου αλλά λόγω των επαναλαμβανόμενων επεισοδίων συστήθηκε άμεση αφαίρεση του λίθου. Μερικές μέρες μετά το χειρουργείο ο ασθενής εξήλθε εκ νέου από το νοσοκομείο με αντιβίωση από το στόμα. Σε τακτική επανεξέταση ο ασθενής ήταν σε καλή κατάσταση χωρίς πυρετό και χωρίς συμπτώματα.

Η νεφρολιθίαση και ο διαβήτης είναι από τους σημαντικότερους παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση πυελονεφρίτιδας. Οι λίθοι λειτουργούν σαν ξένα σώματα που ευνοούν την εγκατάσταση μικροβίων και ο διαβήτης ελαττώνει την άμυνα του οργανισμού. Αν και στη συγκεκριμένη περίπτωση η διάγνωση του πρώτου γιατρού ήταν σωστή, έγινε ένα λάθος στην αντιμετώπιση. Η πυελονεφρίτιδα σε έναν άντρα θεωρείται εξ ορισμού επιπλεγμένη, πόσο μάλλον όταν συνυπάρχει διαβήτης και νεφρολιθίαση. Επιπλέον, η παρουσία του εμετού και η ελάττωση της επικοινωνίας που ακολούθησε υποδήλωναν βαριά κλινική εικόνα που απαιτούσε ενδοφλέβια χορήγηση αντιβίωσης από την αρχή, γεγονός που επιβεβαιώθηκε από τα σοβαρά εργαστηριακά ευρήματα. Ταυτόχρονα, το συγκεκριμένο περιστατικό τονίζει ότι οι σοβαρές λοιμώξεις σε ηλικιωμένους ασθενείς εμφανίζονται συχνά με πενιχρά ή ακόμα και καθόλου συμπτώματα που να καθοδηγούν τον γιατρό στη σωστή διάγνωση.