Ένα σπάνιο αίτιο χρόνιου βήχα και αδυναμίας

Ασθενής 70 ετών, με ιστορικό υπέρτασης υπό αγωγή, καπνιστής, με γαστρίτιδα και γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση, προσήλθε στο ιατρείο λόγω βήχα από 3 μήνες με συνοδό αδυναμία, που δεν του επέτρεπε να εκτελέσει τις καθημερινές του εργασίες, εφίδρωση, υπνηλία, τρόμο άνω άκρων, ανορεξία και απώλεια βάρους (~ 6 κιλά). Ο ασθενής αρνείται οποιοδήποτε άλλο σύμπτωμα (πυρετό, καταρροή, κεφαλαλγία, πόνο στο στήθος, ναυτία ή εμέτους) και δηλώνει ρητά ότι ο βήχας του ήταν ενίοτε ήπια παραγωγικός αλλά δεν εμφάνισε ποτέ αιμόπτυση. Ο ασθενής αναφέρει ότι προηγήθηκαν επισκέψεις σε 3 διαφορετικούς πνευμονολόγους κατά το προηγούμενο χρονικό διάστημα. Παρά τη διενέργεια εξετάσεων αίματος, αξονικής τομογραφίας θώρακος (ινώδη στοιχεία στη γλωσσίδα) και σπιρομέτρησης, το αίτιο του βήχα δε βρέθηκε. Η εμπειρική χορήγηση εισπνεόμενων βρογχοδιασταλτικών και κορτικοειδών δε βελτίωσε τον βήχα, ενώ τα υπόλοιπα συμπτώματα χειροτέρευαν πολύ την ποιότητα της ζωής του.

Στην εξέταση ο ασθενής είναι λεπτός, ήπια καταβεβλημένος και το χρώμα του είναι καλό. Έχει καλή οξυγόνωση αίματος και δεν έχει ακροαστικά. Η υπόλοιπη εξέταση αναδεικνύει ήπια ευαισθησία στο επιγάστριο συμβατή με τη γαστρίτιδα. Από τη νευρολογική εξέταση επιβεβαιώνεται ο λεπτός τρόμος των άνω άκρων χωρίς όμως άλλη νευρολογική σημειολογία. Το αίτιο της συμπτωματολογίας δεν ήταν εμφανές στην κλινική εξέταση, όμως η ταυτόχρονη εμφάνιση των συμπτωμάτων παρέπεμπε σε εμμένοντα λοιμώδη παράγοντα. Αντιθέτως, η απουσία ευρημάτων από την αξονική τομογραφία απέκλειε ουσιαστικά την πιθανότητα νοσημάτων με βαρεία πρόγνωση όπως καρκίνο ή φυματίωση (τουλάχιστον στους πνεύμονες).

Δόθηκε ένας ευρύς διαγνωστικός έλεγχος για πιθανά λοιμώδη και ρευματολογικά αίτια αλλά κρίθηκε επίσης σκόπιμο να επαναληφθεί η γαστροσκόπηση και να διενεργηθεί αξονική σπλαγχνικού κρανίου ώστε να αποκλειστούν τα συχνότερα αίτια χρόνιου βήχα (άσθμα, παραρρινικολπίτιδα, γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση). Δόθηκε αγωγή για την γαστρίτιδα και τη γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση και οδηγίες μέχρι την τέλεση των εξετάσεων.

Ο ασθενής επανήλθε ένα μήνα αργότερα με τις εξετάσεις αναφέροντας ότι τα συμπτώματα επιμένουν χωρίς καμιά αλλαγή. Ο έλεγχος ήταν ουσιαστικά αρνητικός, πλην μιας οριακά αυξημένης τιμής για ένα μικρόβιο που ονομάζεται Coxiella burnetti. Ο τίτλος των αντισωμάτων ήταν χαμηλός για να δικαιολογήσει την παρουσία λοίμωξης, όμως κρίθηκε σκόπιμο να επαναληφθεί η εξέταση σε κέντρο αναφοράς, το οποίο επιβεβαίωσε την παρουσία του μικροβίου με υψηλό τίτλο αντισωμάτων. Στον ασθενή χορηγήθηκε δοξυκυκλίνη (100 mg x2). Μια εβδομάδα αργότερα, καθώς και σε επόμενες επισκέψεις, ο ασθενής ανέφερε σημαντική βελτίωση των συμπτωμάτων του πλην του τρόμου των άκρων. Ο ασθενής ολοκλήρωσε αγωγή 3 εβδομάδων και συστήθηκε νευρολογική εκτίμηση για τον τρόμο των άκρων (η οποία ήταν αρνητική). Η βελτίωση ήταν ταχύτατη με πλήρη υποχώρηση των συμπτωμάτων.

Η Coxiella burnetti είναι ένα μικρόβιο που ενδημεί σε διάφορες περιοχές της Ελλάδας. Τα αιγοπρόβατα και τα βοοειδή αποτελούν τον κύριο ενδιάμεσο ξενιστή (το ρεζερβουάρ του μικροβίου). Απορρίπτεται στο γάλα, τα ούρα και τα κόπρανα των μολυσμένων ζώων, ενώ υψηλές συγκεντρώσεις του μικροοργανισμού εντοπίζονται στο αμνιακό υγρό και τον πλακούντα. Το βακτήριο Coxiella burnetii είναι εξαιρετικά ανθεκτικό στη ζέστη, την ξηρασία και αρκετά απολυμαντικά προϊόντα. Ο άνθρωπος μολύνεται συνήθως από την εισπνοή μολυσμένου αέρα. Τα σωματίδια του παθογόνου μικροοργανισμού μπορεί να αιωρούνται στον αέρα μαζί με σκόνη από χώρους στους οποίους υπάρχουν σωματικά υγρά του ζώου. Η μετάδοση από τσιμπούρια, κατανάλωση μη παστεριωμένου γάλακτος ή από άνθρωπο σε άνθρωπο είναι σπάνια.

Η οξεία λοίμωξη από το μικρόβιο ονομάζεται πυρετός Q (από το query=ερώτηση) και εκδηλώνεται έπειτα από την επαφή με μολυσμένα ζώα ή έκθεση σε μολυσμένο περιβάλλον. Τα συμπτώματα της οξείας λοίμωξης εκδηλώνονται συνήθως εντός 2-3 εβδομάδων από την έκθεση (υψηλός πυρετός, ρίγη, πονοκέφαλος, αδυναμία, πόνος στους μύες, εφίδρωση, ξηρός βήχας, ναυτία, διάρροια, πόνος στην κοιλιά ή το στήθος). Ωστόσο, περίπου το 50% των ανθρώπων που μολύνονται από το βακτήριο δεν εκδηλώνουν τα τυπικά συμπτώματα της λοίμωξης.

Πιθανές επιπλοκές του πυρετού Q είναι η πνευμονία, η ηπατίτιδα, η μυοκαρδίτιδα και οι βλάβες στο κεντρικό νευρικό σύστημα. Ο εκτιμώμενος δείκτης θνησιμότητας λόγω λοίμωξης από το βακτήριο Coxiella burnetii είναι αρκετά χαμηλός (<2% των ασθενών που θα νοσηλευθούν). Όταν όμως η λοίμωξη είναι χρόνια μπορεί να αποδειχθεί επικίνδυνη. Χρόνια λοίμωξη παρατηρείται σε ποσοστό μικρότερο από 5% των ατόμων που μολύνονται από την Coxiella burnetii. Ο χρόνιος πυρετός Q μπορεί να εκδηλωθεί σχετικά σύντομα (εντός 6 εβδομάδων) μετά την οξεία λοίμωξη ή και χρόνια μετά. Η πιο επικίνδυνη μορφή της χρόνιας λοίμωξης είναι η ενδοκαρδίτιδα η θεραπεία της οποίας διαρκεί τουλάχιστον 18-24 μήνες.

Πηγές

http://www2.keelpno.gr/blog/?p=3683