Ασθενής με πυρετό, βήχα, δύσπνοια, διάρροιες, εφιάλτες, ραβδομυόλυση και σταδιακά επιδεινούμενη νεφρική λειτουργία

Ένας άνδρας 89 ετών με ιστορικό παροξυσμικής κολπικής μαρμαρυγής, βηματοδότη (τοποθέτηση το 2006 λόγω συνδρόμου νοσούντος φλεβόκομβου), ισχαιμικής καρδιοπάθειας, ήπιας χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, αλλεργία στην πενικιλλίνη, βρογχεκτασίες …. εμφάνισε βήχα που είχε ξεκινήσει πριν από περίπου 20 μέρες. Ο βήχας επιδεινώθηκε την τελευταία εβδομάδα και εμφανίστηκε πυρετός και διάρροιες (~ 2 την ημέρα). Σταδιακά εγκαταστάθηκε αδυναμία, κεφαλαγία και στη συνέχεια το τελευταίο εικοσιτετράωρο προοδευτικά επιδεινούμενη δύσπνοια.

Η φαρμακευτική αγωγή του περιελάμβανε αντιυπερτασικά (αναστολέα υποδοχέων αγγειοτενσίνης και διουρητικά), ασπιρίνη, στατίνη (ροσουβαστατίνη) και αμιοδαρώνη, η οποία είχε αντικαταστήσει τη σοταλόλη προ 2 μήνες λόγω αρρυθμιών κατά τον έλεγχο του βηματοδότη. Δεν πήρε τίποτα επιπλέον για τα νεοεμφανιζόμενα συμπτώματα πλην απλών αντιπυρετικών την τελευταία εβδομάδα. Στην κλινική εξέταση, ο ασθενής είχε όψη πάσχοντος και εμφάνιζε αναπνευστική δυσχέρεια (40 αναπνοές/λεπτό, SO2 86%, χρήση επικουρικών μυών) η οποία επιδεινωνόταν κατά την κατάκλιση. Από την ακρόαση των πνευμόνων υπήρχαν ακροαστικά αμφοτερόπλευρα, κυρίως όμως στο δεξιό πνεύμονα. Ο ασθενής είχε ταχυκαρδία (120 παλμούς/λεπτό) και πλήρη αρρυθμία με ακανόνιστο σφυγμό. Το καρδιογράφημα έδειξε κολπική μαρμαρυγή χωρίς άλλες σοβαρές διαταραχές. Ο ασθενής αδυνατούσε να σηκωθεί και να σταθεί όρθιος ενώ είχε αρκετά καλό επίπεδο επικοινωνίας. Η νευρολογική εξέταση δεν εμφάνιζε κάτι ιδιαίτερο. Από την κοιλιά υπήρχε μετεωρισμός (αέρια μέσα στο έντερο) και αυξημένοι εντερικοί ήχοι. Το δέρμα δεν εμφάνισε αλλοιώσεις. Δεν ανέφερε πόνο πουθενά στο σώμα του. Από τις εξετάσεις του αίματος ο ασθενής εμφάνισε αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων (13300/μΙ), πολυμορφοπυρήνωση (86%), αύξηση της C αντιδρώσας πρωτεΐνης (23.3 mg/dl), επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας (κρεατινίνη 2.9 mg/dl, ουρία 140 mg/dl), ραβδομυόλυση (καταστροφή των μυών, CPK 10600 IU/L), αύξηση των μυοκαρδιακών ενζύμων (τροπονίνη 164 pg/dl, CK-MB 213 IU/L, SGOT 240 IU/L) χωρίς όμως να εμφανίζει διαταραχή της ηπατικής λειτουργίας. Ο ασθενής υποβλήθηκε σε υπερηχογραφικό έλεγχο της καρδιάς που έδειξε καλή καρδιακή λειτουργία και συσταλτικότητα. Η αξονική τομογραφία θώρακος έδειξε διάχυτη εικόνα θολής υάλου αμφοτερόπλευρα, περιοχές ίνωσης και διάμεσου οιδήματος όπως και βρογχεκτασίες αμφοτερόπλευρα. Τέθηκε σε ενδοφλέβια αγωγή με αντιβιοτικά για πιθανή λοίμωξη αναπνευστικού, ενυδάτωση και αλκαλοποίηση των ούρων (η οποία διακόπηκε σύντομα αφού δεν ήταν αποτελεσματική) για τη ραβδομυόλυση και σε αντιπηκτικά και αναστολείς των β-υποδοχέων για την κολπική μαρμαρυγή. Η αμιοδαρώνη και η στατίνη διακόπηκαν.

Ο ασθενής απυρέτησε γρήγορα, η γενική του κατάσταση βελτιώθηκε όμως οι δείκτες φλεγμονής παρέμεναν υψηλοί όπως και τα λευκά αιμοσφαίρια. Η αναπνευστική λειτουργία βελτιώθηκε επίσης (30 αναπνοές το λεπτό) αλλά η υποξαιμία επέμενε όταν η μάσκα οξυγόνου αφαιρούνταν και επιδεινωνόταν σε οποιαδήποτε προσπάθεια του ασθενούς να κινηθεί. Την 5η ημέρα νοσηλείας, το επίπεδο συνείδησης του ασθενούς είχε βελτιωθεί σημαντικά και όταν ο ασθενής ενημερώθηκε για τη διακοπή της αμιοδαρώνης ανέφερε ότι μετά την έναρξή της άρχισε να βλέπει ζωηρά όνειρα και εφιάλτες, τα οποία εξαφανίστηκαν με την εισαγωγή του στο νοσοκομείο. Σε κείνο το σημείο έγινε αλλαγή της αντιβιοτικής αγωγής και προστέθηκε στην αγωγή κορτιζόνη για πιθανή τοξικότητα λόγω αμιοδαρώνης. Τις επόμενες μέρες η αναπνευστική λειτουργία βελτιώθηκε σημαντικά (20 αναπνοές/λεπτό, SO2 91% χωρίς οξυγόνο) και οι διάρροιες διακόπηκαν. Οι δείκτες φλεγμονής άρχισαν να βελτιώνονται σταδιακά. Ο ασθενής άρχισε να αισθάνεται καλύτερα και μπόρεσε να σηκωθεί και να περπατήσει.

Μετά από νοσηλεία 12 ημερών ο ασθενής εξήλθε από το νοσοκομείο σε καλή κατάσταση με οξυγόνο για το σπίτι, αντιβιοτικά, κορτιζόνη και αντιπηκτικά. Σε εξέταση που διενεργήθηκε μερικές μέρες μετά, ο ασθενής βρισκόταν σε πολύ καλύτερη κατάσταση, και η αναπνευστική του λειτουργία παρέμενε σταθερή. Η τοξικότητα των φαρμάκων αποτελεί αρκετό συχνό αίτιο νοσηλείας στο νοσοκομείο. Η αμιοδαρώνη είναι ένα από τα συχνότερα χρησιμοποιούμενα φάρμακα στην καρδιολογία. Η αποτελεσματικότητά της είναι αποδεδειγμένη, αλλά κάποιες φορές προκαλεί σημαντικές παρενέργειες όπως εφιάλτες, νεφροπάθεια, πνευμονίτιδα, θυρεοειδοπάθεια, ηπατίτιδα, παγκρεατίτιδα, εναπόθεση ουσιών στον κερατοειδή και σε συνδυασμό με άλλα φάρμακα όπως οι στατίνες μπορεί να προκαλέσει ή να προδιαθέσει σε ραβδομυόλυση.